作者:有梦想的麻醉叶新来源: 中国助产士联盟(授权刊发)一些哺乳期女性可能需要外科手术。几乎所有的患者都会问到全身麻醉后继续给她们的婴儿哺乳,是否安全。根据现阶段流行的观念,麻醉药物强效而危险,当婴儿摄入含有麻醉药物的母乳后,会严重影响他们的健康。据此,患者通常被告知在手术后24小时内停止母乳喂养,在此期间可以把母乳泵出丢弃。但是,这是最正确的建议吗?手术麻醉以后的哺乳是否安全呢?什么因素决定母乳中药物含量?脂溶性和每次哺乳的量决定哺乳期婴儿摄入某一种药物总量。女性不会在全身麻醉无意识的状态下喂养她们的婴儿,当喂养婴儿时,她们总是清醒的。大部分引起镇静和呼吸抑制的麻醉药是脂溶性的镇静剂,催眠药和阿片类镇痛药。这意味着这些药物在脂肪含量高的组织中浓度高于血液,血液的脂肪含量相对较低。不同器官的脂肪含量如何?全血,总脂肪(包括细胞膜等)=0.37%母乳,液体奶中总脂防=4.74%脑组织,总脂肪占脑组织湿重的百分比=10-12%一位患者从全身麻醉后苏醒并有意识时。由于脑组织的脂肪含量高于母乳,所以,母亲乳汁里的药物浓度低于脑组织内的药物浓度。下表给出了母乳内药物浓度相对于血浆的比值。药物名称母乳/血浆比值(M/P ratio)参考文献利多卡因0.17-0.35Giuliani 2001阿司匹林0.033-0.05Findlay 1981对乙酰氨基酚1.0Notarianni 1987甲氧萘丙酸(萘普生)0.01Spigset 2000异丁苯丙酸(布洛芬)0.008-0.06Spigset 2000吲哚美辛(消炎痛)0.01-1.48Spigset 2000可待因2.16-2.46Spigset 2000吗啡2.45Spigset 2000哌替啶0.68-1.59Spigset 2000芬太尼2.10Spigset 2000氟烷1.0Cote 1976硫喷妥钠1.0Anderson 1987丙泊酚1.0Schmitt 1987咪达唑仑0.15Matheson 1990硝基安定0.27Matheson 1990婴儿摄入药物总量一位产后数月内的哺乳期妈妈每日最多产生500毫升的母乳。这些已知量和母乳/血浆比率使得我们可以通过以下公式计算出出现在母亲体内而被哺乳期婴儿摄入的药物总量。Dose= Cx(M / P) x VDose =婴儿摄入药物的总剂量(毫克)C =哺乳期母亲血浆药物浓度(毫克/升)(M/P) =母乳/血浆浓度比值V =婴儿摄入母乳量(升)这个方程式很简单。但是麻醉药物的血浆浓度如何预测?母亲在哺乳她们的婴儿时是有意识和呼吸的,这就意味着此时的麻醉药物浓度低于使她们失去意识和呼吸停止的麻醉药物浓度。此外,母亲在哺乳她们的婴儿时总是警觉,不处于深度镇静状态的,这说明更低的麻醉药物浓度。镇静和使患者无意识的麻醉药物浓度列在Gerry’s Real World Guide toPharmacokinetics & Other Things这本书的附录里。这些数据和上述的母乳/血浆浓度比值使得上述公式可用。用上述公式计算是非常有启发性的—它揭示了被哺乳期婴儿摄入的任何一种麻醉药物的剂量都是微不足道的。此外,哺乳期婴儿摄入的任何药物都要从婴儿的肠道吸收。药物的吸收是缓慢并且低效的,导致在母亲体内出现的任何麻醉药物实际被哺乳期婴儿吸至血液的量是收微不足道的(Nitsun 2006)。结论麻醉过后可以继续喂养麻醉药物作用时间短,几乎都小于2小时,外科手术后为缓解疼痛而使用镇痛药物通常仅仅几天。这些被婴儿摄入的药物总量是微不足道的,肠道吸收的药物量同样也微不足道,这就是为什么所有专家的建议都很简单,支持手术后继续母乳喂养(Howie 2006,Lang 2003)。如果一个母亲在手术后感觉自己有能力哺乳她的婴儿,她应该充分认识到任何出现在她体内麻醉药和镇痛药都不会影响到她的婴儿。
也有人说,术前谈话不就是签字嘛,签就是了,反正出了问题找他们。这种态度也不可取。如果医患双方不是一条心,那么疾病就占了上风。有少部分家属或医院安排律师到场,参与或见证术前谈话,让医患双方剑拔弩张。1.本次手术对患者有哪些获益?很多人来医院都觉得问题很大,尤其医生突然和你说要做手术,就会以为是不是有更大的问题。手术的目的有两种,一个是让患者恢复生活;另一个是让患者不会更糟。前一个譬如骨折手术,通过复位固定,手术成功后患者能恢复原来的生活。后一个譬如肿瘤手术,通过切除肿瘤,让病情得到控制。因此医生不会平白无故做手术,这点在术前谈话时,医生多会说清楚。2.本次手术对患者有哪些不利的影响?有人奇怪了,刚才不是说手术是好事吗,怎么有不利影响?这就是所谓的手术风险。列在知情同意书上的这些风险,以前都发生过,因此法律规定医生一定要告知你。不过你也可以问一下医生,这些风险发生的概率有多高,尤其在这家医院、这位医生手上发生的情况如何。譬如羊水栓塞,大约平均2万个产妇发生一个,发生率低,但死亡率高。作为家属,要知道这些因为手术可能发生的风险信息。因为你要做决定,开还是不开。当然你还要知道如果遇到这些风险,医生们会如何处理,你该什么时候做出新的决定。3.除了这个手术,还有哪些治疗方法?术前谈话医生往往会先提出一个手术方案,还会突出这个手术的种种好处。你要问清楚,该疾病除了做这个手术还有其他方案吗?这些方案各自的优缺点你有没有比较过呢?譬如说做手术会怎样,那么不做手术又会怎样。又譬如手术可能还有多种不同方法,哪种方法更好。你了解的方法越多,你就越清楚接下来该如何配合医生。4.你和医生的期望是一样的吗?有人说家属为患者好,医生也为患者好,怎么不一样呢?以下问题是有个别家属在术后问的:为什么要开那么久?开完刀为何不能马上出院?刀口怎么比其他病人长?为什么止痛针不能一直打?为什么术后那么久还不能吃东西?等等。问题背后是你和医生达成一致意见了吗?这样的情况是你之前都预料到的吗?还有就是你的想法都告诉医生了吗?与其在术后发牢骚,不如之前解释清楚。5.如果要开始准备手术了,需要配合医生做些什么?无论签字前或后,最后一个问题就是你需要做些什么来配合医生,让手术能够顺利。譬如安抚患者的情绪,作为家属,你更知道患者容易受哪些人的影响,让患者安心接受手术。譬如向其他家属解释,如果你们是一个大家庭,签字谈话只有你在,那么你还需要和其他家属沟通,转告医生的想法,并说出你的想法,大家团结一心,创造一个让患者安心的环境。手术对很多老百姓来说是天大的事,但对医生可能只是日常的工作内容。一般来说,医生会尽心做好工作,而对家属而言,配合好医生就是对医生最大的支持。同时,请勿过分依赖医生,你得承担自己该承担的,那也是减轻医生压力的方法。如果你今天不幸需要承担这个责任,或可参考以上5个问题。 (文/南方周末 诸任之 杏仁医生)
剖宫产是人类最早开展的手术之一。 剖宫产是指医生用刀切开妈妈的腹壁及子宫壁娩出宝宝及其附属物的过程。近年来,由于麻醉学、输血、输液、水电平衡知识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的进步,使这种手术助娩的方式时间越来越短,安全性越来越高,痛苦越来越小,刀痕也越来越隐蔽。 剖腹产时,妈妈注射麻醉药后能大大减轻疼痛感,这对妈妈来说是一件好事。但是,对宝宝来说就不一定了,严重的甚至会危及宝宝生命安全。 麻醉是人类在遭遇到各种伤害和手术引起疼痛时,渴求寻找解决疼痛的方法。麻醉的含义是医生用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉,以达到无痛的目的进行手术治疗。因此,要想在剖宫产时减轻痛苦,没有麻醉的帮助是不行的,剖宫产与麻醉紧密相连。 剖宫产离不开麻醉,而良好的麻醉效果又离不开准妈妈的配合。很多准妈妈对于剖宫产手术与麻醉的知识和要求了解甚少,常常在手术前、手术中及手术后不能很好地与医生配合,因此发生了很多不该出现的问题,让妈妈和宝宝受到了某些影响。由此而产生的手术并发症也相应增加。因此,准妈妈在手术前应充分了解剖宫产与麻醉的知识,积极配合医生,让医生把手术做得更加完美。 麻醉对胎宝宝的影响 几乎所有的麻醉药及镇痛药对中枢系统都有抑制作用,都较易通过胎盘屏障而进入胎儿体内。胎盘的一个重要的作用就是充当胎儿的肺,进行着气体的交换。但实际气体交换的效率只有肺的1/ 150。母体血液输送的氧气要通过胎盘的绒毛间隙进入胎儿血液循环,胎儿血中的二氧化碳也要通过弥散的方式进入母体血液循环。 麻醉药物会通过两种方式对胎儿产生影响,即直接抑制胎儿呼吸、循环中枢,或通过抑制母体呼吸循环而间接对胎儿产生影响。过量的麻醉药或手术中妈妈出现了因呼吸抑制的低氧血症,都会影响宝宝的氧气供应和代谢废物的排出,直接威胁着宝宝的生命安全。因此,在选择剖宫产麻醉时,医生必须慎重考虑用药的种类、剂量、时机和方法,以防止对胎儿产生直接或间接的不利影响。 麻醉为什么能让妈妈感觉不到疼痛 手术产生了疼痛,不仅会给准妈妈带来极大的痛苦,而且还会对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经等系统造成不良影响,直接威胁着妈妈和宝宝的安全。因此,制止疼痛是保证手术成功的关键。 麻醉为什么就能让正在进行手术的妈妈不感觉到疼痛呢?这是因为感知疼痛的信号需要靠神经纤维将某些部位受到创伤的消息传向大脑后,准妈妈才能感知到疼痛。因此,麻醉医生只需要用麻醉药将准备接受手术区域的周围感觉和传送神经纤维麻痹,让它暂时失去传递疼痛信号的作用,这样准妈妈在某部位进行手术时就不会感到疼痛了,这就是麻醉的基本原理。 剖宫产麻醉与其他手术麻醉的区别 很多手术,对麻醉方式的要求并不高,只要能让病人不感觉到疼痛就行。然而剖宫产手术对麻醉的要求却特别苛刻,这是由准妈妈的妊娠生理所决定的。我们都知道,腹中的宝宝自己是不呼吸的,胎宝宝需要的氧气全部是靠妈妈自己吸入氧气后通过胎盘后才能被宝宝使用,而任何不适当的麻醉方式或过量的麻醉药物都有可能会影响到这个过程,危及到宝宝的生命。 因此,剖宫产手术对麻醉的要求是:1、手术中镇痛完善,肌肉松弛满意;2、保证妈妈的安全;3、对宝宝的抑制最小;4、慎用影响子宫收缩的药物。
当宝宝经医生检查后确认需要手术治疗时,了解一些儿科手术的基本情况,家人的心里或许可以感觉更踏实。 没有人愿意自己的孩子接受手术,因为这意味着某种风险和不确定,但如果医生的诊断证明需要手术,坦然接受和面对事实,对孩子的病情更有好处。婴幼儿手术危险吗?其实儿童做手术的危险性并不大,因为大部份儿童身体很好,很少会合并其它疾病。儿童的康复也比较快,常常开刀后一两天就可以跑跑跳跳了。其实年龄小或体重轻并不是开刀危险与否的主要因素,真正的危险决定于疾病本身的状况及医护人员的技术经验。从父母的角度来说,谁也不愿自己的孩子要承受手术一关,但如果确有必要的时候,该手术还是不要逃避。有些疾病不开刀反而危险,例如疝气有肠道嵌顿之危险,所以手术治疗后反而相对安全;有些疾病有最佳的治疗年龄,错过了就不好,例如隐睪症,超过了两岁,睪丸就可能萎缩;但也有些不是必需的手术,如新生儿割包皮,虽很安全,也不必都去做。有哪些疾病需在婴幼儿期进行手术治疗?儿童的疾病与年龄很有关系,也就是有些疾病会好发在某个年龄层,例如在新生儿时期,大多发现的是一些先天性的异常,如肠道闭锁、无肛症、巨大结肠症等较麻烦的疾病;满月后到一两岁可能是一些肠套迭、泌尿道疾病需要手术;再大一点,约五岁后,阑尾炎就比较常见。前面提过,有些病要在最理想的时候治疗,例如阴囊水肿,最好在一岁以后手术;斜颈症,如要手术最好在一岁脸部变形前;隐睪在一至两岁的时候。这些疾病如果超过了理想年龄,效果可能不好。属于小儿外科治疗的疾病小儿外科的治疗,主要以手术为主。一般的儿童都很健康,所以需要开刀的疾病其实种类不多,而且大部份是因为先天性问题所造成的,例如先天性的心脏病等;比较常见的都是较简单的毛病,例如唇裂、疝气、阴囊水肿、割包皮等。小儿外科治疗的疾病范围通常可分为先天性异常、外伤、肿瘤及发炎四大类,如先天性畸形;局部的肿痛,包括皮肤和皮下各层的感染、脓肿;疝气;窦道、瘘管;慢性腹痛;慢性腿痛;跛行;便血;便秘;排尿不畅、滴尿等。入院手术是怎样的过程?对有些病儿,医生会安排他们住院接受手术,这是由于手术时间较长,通常超过一小时以上,而且术后需要特殊护理和观察。从入院到最后进入手术室的过程一般分三个阶段:第一阶段:入院安排:患儿在入院处洗澡更衣后,由护士送至病房,安排好房间及床位。然后由主管医生了解病情、进行体格检查,做出初步的诊断,接下来主管医生来和家长谈小儿手术的问题,医生会交待手术目的;手术中可能遇到的问题及难以预料的意外;术后可能出现并发症等。和家长充分交换意见后,让家长在手术同意书上签字,接着医生开始安排治疗、护理、饮食、家长陪住等事项。第二阶段:等待手术安排:1、辅助检查:包括血、尿、便常规检查、肝功能、肾功能、水电解质、血糖等化验检查,以及x线检查、B超、心电图等。2、等上述检查有了结果后,医生们会针对患儿具体情况进行讨论,制定手术方案,安排手术人员、手术日期、做手术的具体准备、准备血源等。这时候要注意使孩子身体状况处于良好的状态,包括放松精神、防止发生其他疾病如呼吸道感染等。第三阶段:手术前晚和手术当日的准备:1、控制饮食,测量体温、脉搏、呼吸及体重。2、麻醉师负责核对、检查患儿及术前准备工作。3、清洁手术部位皮肤,也就是备皮。4、旋转必要的导管,如胃肠减压管等。5、完成术前处置,如药物皮试、洗肠等。6、注射术前针。 7、确认以上工作准备无误后,由麻醉师将孩子放到手术车上,推入手术室。手术的麻醉会不会影响小儿的智力?孩子手术前,家长往往对麻醉有顾虑。担心麻醉药物对孩子智力有影响,特别是选择全麻时。其实这种顾虑是完全不必的,全身的麻醉也就是中枢神经系统的麻醉。病儿被麻醉后暂时失去对疼痛刺激的反应,仍保留某些神经系统反射,保持正常的生命体征,如呼吸、心跳、血压、脉搏等。医生会选择合适的剂量,随着手术时间的进行,麻醉的作用逐渐减退,手术结束后,麻醉的作用就消失了,肌体又恢复正常的工作了。在发达国家,全麻几乎是儿科手术唯一的选择。即便是几分钟的小手术,大夫也选择全麻。这主要是因为全麻安全性高,便于麻醉中管理,患者无痛苦,监测方便。一旦发生意外情况需要抢救,由于已经有气管插管,抢救也便于实施。我国由于某些原因,全麻还没有普遍开展。各医院的习惯不完全相同,一般麻醉师选择自己熟悉、有把握的麻醉方法。家长应该服从麻醉师的选择。儿外科手术后的护理患儿进行外科手术后的护理也是很重要的,孩子做了手术后医院一般让家长陪护,陪护的家长一定要注意以下几个问题:1、 按医护人员的指示照顾孩子的起居和饮食,在做这些的时候要注意清洁卫生,接触孩子前要洗手,孩子的内衣要每天换洗。2、 对输液器、伤口和各种引流管要很好地保护,防止孩子抓拽,也要防止孩子的大、小便污染。3、 未经医生同意,不要自行服用自备的药物。发现孩子出现异常情况,应立即向医护人员报告。4、 如果孩子需要输血,应该注意注射的部位是否有鼓包;输血的过程中孩子是否有寒战发热和皮疹,孩子的尿色是否正常。5、 如果孩子术后有气管内的插管,应该注意孩子是否有呼吸困难,咳嗽的时候是不是有痰。6、 出院后要按照医护人员的叮嘱,按时服药,定时来复查。
最近将近两个月一直在门诊,工作了一段时间感觉门诊和病房有所不同! 我们医院的疼痛门诊主要负责日常疼痛的诊疗,和无痛人流及无痛胃肠镜的麻醉实施!在门诊和患者更加直接的接触,让我认识到需要更加认真负责的态度去面对患者,学会倾听患者的倾诉,设身处地的为患者去想!以前在手术间做麻醉,因为很多手术都是急诊,跟患者及家属交流时间有限,往往是三言两语,言简意赅!但是在门诊,往往需要耐心的解释,准确的诊断,合理的诊疗,才会使患者满意! 患者除了希望得到及时准确的诊治,其实更加在乎的是大夫是否真的对自己的病情关心,在乎!也就是大夫的态度!作为门诊大夫,首先要学会倾听患者的诉说,不要过早的打断他们的讲述,耐心一些。再者要富有同情心,对于他们的疾病,我们大夫是在倾听,而患者本人却是在实实在在的体会,遭受着病痛的折磨!设身处地的为他们着想,根据他们的具体情况制定合理的诊疗方案!其实大多数患者都是理解大夫的辛苦和用心!目前袭医案件频发,也在一个侧面给我们警示:除了目前大的医疗环境,对我们不利,我们是否真的做到了我们该做的!想做一名好大夫,首先要做一个好人!虽然我们目前受到了某些不公待遇,但是这不应该成为我们不负责任的理由,医生这个特殊的职业要求我们,首先要把患者利益放在首位,帮助患者解决,减轻病痛!我们所做的一切,其实患者都能感受到。将心比心!绝大多数的医务工作者还是能做到这一点!但是我们也希望患者能够理解,医学是有局限性的:有时会治愈,经常去帮助,总是去安慰!我们不是包治百病的神医,但是我们确实竭尽全力去做!希望通过医患双方共同努力,改善医患关系!
全方位了解无痛胃肠镜一、什么是无痛无感胃肠镜检查?无痛胃肠镜就是胃肠镜诊疗时适当应用镇静麻醉剂,使病人在清醒镇静或浅睡眠状态下完成检查和(或)治疗,整个过程病人舒适、无痛苦、无记忆。该技术可有效地提高
“现在,你可以睡觉了。”罗艳常对病人说这句话,像是在宣布一台手术开始。在她手边,药盘里整齐地排列着麻醉药品和辅助药品;周遭是各种监护仪器的声音,根据不同音频和声调,她“听得见”病人的生命体征讯息。接下来,在几小时甚至几十个小时的手术期间,她和她的麻醉团队要随时捕捉监护仪发出的异常信号,帮手术医生“排故”,为患者“保驾”。 “手术医生是治病的,麻醉医生是保命的。”罗艳是上海交大医学院附属瑞金医院麻醉科副主任,她这么解释麻醉医师的工作:“为外科医师创造最佳的手术条件,为患者带来最佳的预后转归。” 无影灯下,他们默默站在手术医生背后。多少年来,病人和家属感谢外科医师“刀开得好”,但不大可能说“麻醉做得好”,因为不了解。其实麻醉做好了,病人的术后恢复就能更好更快。甚至,如果没有麻醉技术与麻醉药品的不断发展,和麻醉理念的不断进步,不少疑难、高危患者不可能被送上手术台,获得生命的又一次机会。 “压力比开飞机还大” 在没有麻醉的年代,重伤者能不能挣脱死神之手,取决于他的疼痛耐受力,“大部分病人是活活痛死在手术台上的。某种程度上说,麻醉学的出现和发展是外科发展的基础。”一位医学院教授说。 “好的麻醉,能让病人醒来后感觉像做了一次氧疗,而不是跑了一场马拉松,很累。”罗艳喜欢评价麻醉质量的这个说法。这话说得漂亮,当然真要做得那么漂亮,不容易。 一台手术期间的麻醉,一般分为诱导期、维持期、苏醒期三个阶段,这是病人从清醒状态转入无意识状态,用机控呼吸代替自主呼吸几小时、几十个小时,再恢复自主呼吸和意识的过程。 麻醉学的经典教案把这三个阶段类比为“开飞机”的起飞、平飞和降落,各有难度系数,但风险不相上下。罗艳感觉,“麻醉医师的压力大概比开飞机大”。 诱导期只有短短几分钟,因为一个人能够耐受缺氧的时间就这么几分钟,麻醉医师必须用最快而最安全的方式维持好患者的血流动力学稳态,控制好患者的气道,确保充足氧供。一旦发生意外,或许5分钟便成“阴阳两隔”。 守护患者的“围术期生命”,麻醉医师更得小心翼翼。在维持期,病人经受着手术创伤的伤害性刺激,包括失血、失液,体位变动,还有止血带造成的局部无氧代谢状态等,尤其接受心血管大手术,每分每秒都可能出现紧急情况……麻醉医师要根据具体状况随时处置,为外科医师创造良好的手术条件,同时保护好患者重要脏器的功能。 “没有一台麻醉是‘小麻醉’,都要如履薄冰地去应对。”训练住院医生,罗艳时常说起一个案例:有位70多岁的老人,开一个不大不小的刀,所有麻醉处理都没有问题,但没有做好体温保护,手术后病人因低体温而发生了苏醒延迟,幸而及时发现,否则很可能影响到他的术后康复…… 所以每进手术室,罗艳和同事们就上紧了发条,眼睛盯牢七八台监测机器,看哪个指标、哪根曲线滑出了正常范围,耳朵则在捕捉报警声——“哪怕一百样都做好了,只要一样做错,就全盘皆输!”她常常这么自我告诫。 平均13年方能“培养成熟” 真功夫,练成难。 今年春天的一个凌晨,76岁的杨阿婆因呼吸困难在家中两次晕厥,被送进瑞金医院抢救室。做颈部B超和胸部CT检查,发现双侧甲状腺肿大伴多发性结节一直延伸到胸骨后,致使气管严重受压成了“一线天”,最狭窄处仅3毫米,极易窒息,必须马上手术! 胸外科主任陈中元将杨阿婆收入病房。这将是一场“硬仗”:老人患有高血压、心肺功能差,长期受压已经变形的气管随时可能破损、出血、塌陷,也随时可能发生痰液阻塞等情况。先不说手术,麻醉对她已是九死一生的关口。 由罗艳领衔,麻醉医师们当即制订了“困难气道”应急方案。反复比对,罗艳选了儿童用5号气管插管,它既有可能顺利通过气管狭窄处,也能基本满足手术中的通气量和氧合要求。当插管又快又准地到了位,不料马上冒出新难题:长期积聚于肺底的痰液,因为得到了疏通管道而迅速涌出,一下阻塞了管子,病人的氧饱和度直线下降……罗艳和同事赶紧一边吸引排痰,一边加压呼吸,如此循环交替,终于使杨阿婆的生命体征趋于平稳。 “只要外科敢开这个刀,我就敢上这个麻醉,这是冒险,但绝不是心里没底的瞎冒险。”这个“底”,由多年练就的真功夫托着。 随时随地挽救“急转直下”的生命,几乎已成罗艳的本能反应。她至今记得第一次值班接到的那位急诊病患:生命垂危,送手术室,电梯门打开,迎上来的带教老师立刻察觉出危急,在电梯口就动了手……“后来患者痊愈出院,这件事给我的深刻震撼是,患者的生命体征随时在变化,我们做医生的一刻不能放松,一定要时时刻刻眼、耳、手、心并用。” 按照现代麻醉学科的“程序”,培养成一个成熟的麻醉医师平均需要13年,包括5-8年医学院教育、3年住院医师培训、2年麻醉亚专科培训,一步步学习并通过基础理论和临床技能考试,还要在规定时间内完成一定量的麻醉例数。 “不做不错”与“麻醉无禁忌” 罗艳接手过不少转诊病人,送来瑞金医院之前,他们中有的在外院因为“困难气道”,气管导管插不进,被原封不动地推出手术室,手术取消;更多的是危重病患,或者病人年龄较大、并发症较多、身体状况较差,医生对能不能顺利度过“麻醉关”、“手术关”和“术后恢复关”没有信心,于是“不做不错”,拒绝给予手术机会。 也正因为如此,当罗艳的导师,瑞金医院麻醉科主任、中华麻醉学会第十届主任委员于布为教授提出“麻醉无禁忌”的概念,争论四起,罗艳说“好像丢了一颗深水炸弹”。此后,导师又相继提出“麻醉理想状态”、“精确麻醉”等概念。瑞金医院成了NACROTREND麻醉深度监测的亚洲培训中心、中华医学会麻醉学分会外周神经阻滞技术培训中心、靶控输注技术培训中心和吸入麻醉药培训中心,涉及麻醉学发展的各个层面。 看着一个个原本不可能接受手术的危重症患者获得新生,罗艳感悟着技术发展和理念进步的关系。 过去十多年,吸入麻醉、静脉麻醉、镇痛药、肌肉松弛药等麻醉药品不断发展;原来的麻醉监测仪器只针对心率、血压等基本生命体征做监测,如今扩展到了对指脉波血氧饱和度的持续监测,对脑氧、脑电、体温、食道超声等的全方位监测;同时强调不仅要“麻醉平稳”,还要考虑重要脏器的保护。 新中国成立初期,一批专家回国建设麻醉科。人手紧缺,调护士来学麻醉;没有麻醉机,将手帕蘸上乙醚放到患者鼻子上让他吸入,渐渐失去知觉;没有监测仪,就人工量血压、听心率。辅助手术之余,医生们还学着吹玻璃,自制导管……中国的麻醉学科是这么起步的。抚今追昔,罗艳们更能体会交到自己手上的那根接力棒的分量。 “理想的麻醉状态就是要让生命处于最舒适的状态。”于布为教授如是说。这是麻醉医师的人文情怀,是对手术质量的追求,麻醉技术正在辅助现代医学挑战一个个手术禁区。来源:《文汇报》 2012.9.4 头版
麻醉医生又被称作手术室里的内科医生,不但熟练各种麻醉操作技术,确保病人无痛、手术顺利进行,而且利用各种仪器持续监测病人的生命体征——心电图、血压、脉搏、血氧饱和度……等等。如发现由于手术、麻醉或病人的原有疾病产生威胁病人生命的问题,就要及时采取各种治疗措施,维持病人生命功能的稳定,保证病人的安全。 当一台手术开始后,外科医师就要全神贯注地对病人局部病灶进行切除、修复或止血等手术操作,根本无暇顾及术中病人全身生命体征及病情的细微变化,而这一阶段病人的生命体征变化又恰恰处于麻醉状态下,是一个普通外科医生根本不熟悉的病理生理状态,需要麻醉医师去纠正,这也是麻醉医师的工作内容。因此,在一个手术中,外科医师的主要任务是治病,而麻醉医师的主要作用是保命。所以,麻醉医师并不像平常人想象的那样——就是个小小的“打麻药”的麻醉师,打完麻药什么都不用管了!恰恰相反,麻醉医师要在整个手术过程中持续监测病人的生命体征,麻醉的深浅……并及时做出相应处理。 一台成功的手术不仅需要一个医技高超的外科医师,更需要一个经验丰富的麻醉医生。手术开始后,病人要求“不疼”,外科医生要求“肌肉松驰”,这正是麻醉医师的工作内容,但任何一个麻醉医师心里都清楚,更为重要的是“保命”。麻醉手术开始后,外科医师只专心于手术局部操作。而此时此刻,麻醉医师就成了病人的代言人,确切地说是病人的“替身”,“急病人所急,痛病人所痛”,在保证“生命安全”的前提下,切皮、探查、缝合、关闭切口等关键操作时,要及时加深麻醉,保持良好的肌松和手术野的绝对安静;手术将要结束开始缝合皮肤时又要及时减浅麻醉,保证患者安全、无痛并及早苏醒;术中出现低血压、大出血等意外时,麻醉医师更要沉着冷静、在手术医师积极止血的同时,迅速补充血容量、充分供氧、维持循环及呼吸功能稳定,确保病人安全渡过手术关。而麻醉操作的好坏、术中麻醉深浅及生命体征的波动、术后镇痛的优良等也直接关系到患者的术后恢复情况。 一台手术做完了,病人恢复挺好,我们常听到病人和家属这样说,某某外科医师开刀水平真高,一点也不痛,对主刀医生感恩戴德、感激涕零,甚至会专门送一面锦旗过去:“某某医师:技术精湛,妙手回春”,至于那些手术中呆在一旁的“小小”的麻醉师早忘到九霄云外去了。然而,这“不痛”恰恰是麻醉医师的功劳。因为外科医师在开刀治病的同时,也给病人带来了难以忍受的痛苦,而麻醉医师才是镇痛、保平安的关键人物。一台成功的手术首先要有一个良好的麻醉做基础,没有成功的麻醉,病人疼痛难忍,肌肉紧张僵硬,外科医师根本就“开不了刀,也关不了腹”。就算“开了刀,关了腹”,手术成功了,麻醉医生保证不了 生命安全,手术再漂亮也是白搭,病人已经去见马克思了。因此说“好的手术,功劳一大半该归麻醉医师”这就话一点也不为过。 麻醉科是医院内部跟外科、内科同级的临床学科,麻醉医师也是临床医生,经过正规的医学院校毕业,大专、本科、硕士、博士都有。同样也纳入层层医生职称的考核体系当中,而且他们必须同时具有医生资格和麻醉医师上岗证,绝非人们通常理解中“打麻药”的。而一个成熟的麻醉医师更应该是一个全科医师,手术中间既要能及时处理由于各种原因引起的病人生命体征的变化和不适;又要熟悉各种手术的操作过程,配合手术医生及时加深、减浅麻醉及动静脉穿刺、血压监测等等。因此,你可以叫他们麻醉医生或者麻醉医师,但绝不是“麻醉师”或“打麻药”的!
细说剖宫产中的麻醉术(图文)麻醉术, 剖宫产, 细说 剖宫产是人类最早开展的手术之一。是指医生用刀切开妈妈的腹壁及子宫壁娩出宝宝及其附属物的过程。近年来,由于麻醉学、输血、输液、水电平衡知 识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的进步,使这种手术助娩的方式时间越来越短,安全性越来越高,痛苦越来越小,刀痕也越来越隐蔽。 麻醉是人类在遭遇到各种伤害和手术引起疼痛时,渴求寻找解决疼痛的方法。麻醉的含义是医生用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉,以达到无痛的目的进行手术治疗。因此,要想在剖宫产时减轻痛苦,没有麻醉的帮助是不行的,剖宫产与麻醉紧密相连! 剖宫产离不开麻醉,而良好的麻醉效果又离不开准妈妈的配合。很多准妈妈对于剖宫产手术与麻醉的知识和要求了解甚少,常常在手术前、手术中及手术 后不能很好地与医生配合,因此发生了很多不该出现的问题,让妈妈和宝宝受到了某些影响。由此而产生的手术并发症也相应增加。因此,准妈妈在手术前应充分了 解剖宫产与麻醉的知识,积极配合医生,让医生把手术做得更加完美。 麻醉为什么能让妈妈感觉不到疼痛? 手术产生了疼痛,不仅会给准妈妈带来极大的痛苦,而且还会对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经等系统造成不良影响,直接威胁着妈妈和宝宝的安全。因此,制止疼痛是保证手术成功的关键! 麻醉为什么就能让正在进行手术的妈妈不感觉到疼痛呢?这是因为感知疼痛的信号需要靠神经纤维将某些部位受到创伤的消息传向大脑后,准妈妈才能感 知到疼痛。因此,麻醉医生只需要用麻醉药将准备接受手术区域的周围感觉和传送神经纤维麻痹,让它暂时失去传递疼痛信号的作用,这样准妈妈在某部位进行手术 时就不会感到疼痛了,这就是麻醉的基本原理。 剖宫产麻醉与其他手术麻醉的区别 很多手术,对麻醉方式的要求并不高,只要能让病人不感觉到疼痛就行。然而剖宫产手术对麻醉的要求却特别苛刻,这是由准妈妈的妊娠生理所决定的。 我们都知道,腹中的宝宝自己是不呼吸的,胎宝宝需要的氧气全部是靠妈妈自己吸入氧气后通过胎盘后才能被宝宝使用,而任何不适当的麻醉方式或过量的麻醉药物 都有可能会影响到这个过程,危及到宝宝的生命,因此,剖宫产手术对麻醉的要求是:1.手术中镇痛完善,肌肉松弛满意;2.保证妈妈的安全;3.对宝宝的抑 制最小;4.慎用影响子宫收缩的药物。 BOX 麻醉对胎宝宝的影响 几乎所有的麻醉药及镇痛药对中枢系统都有抑制作用,都较易通过胎盘屏障而进入胎儿体内。胎盘的一个重要的作用就是充当胎儿的肺,进行着气体的交 换。但实际气体交换的效率只有肺的1/ 150。母体血液输送的氧气要通过胎盘的绒毛间隙进入胎儿血液循环,胎儿血中的二氧化碳也要通过弥散的方式进入母体血液循环。 麻醉药物会通过两种方式对胎儿产生影响,即直接抑制胎儿呼吸、循环中枢,或通过抑制母体呼吸循环而间接对胎儿产生影响。过量的麻醉药或手术中妈 妈出现了因呼吸抑制的低氧血症,都会影响宝宝的氧气供应和代谢废物的排出,直接威胁着宝宝的生命安全。因此,在选择剖宫产麻醉时,医生必须慎重考虑用药的 种类、剂量、时机和方法,以防止对胎儿产生直接或间接的不利影响。 (位置可以随便放置) 剖宫产手术前的准备 麻醉前需根据情况对准妈妈做好各方面的准备工作,总的目的在于提高产妇的麻醉耐受力和安全性,保证手术能顺利进行,术后恢复得更快。 ●手术危险的估计 手术既是实施治疗的措施,又是发生创伤的过程。因此,手术前应对麻醉的危险性作出较充分的评估,以保证手术的安全性。 ●心理准备 几乎所有的准妈妈及其家属在手术前都会出现明显的心理变化。这是因为要采取产科手术的往往因产妇的情况起病急,痛苦大,并发症多,致使病人对生与死的感受强烈,恐惧不安。 据调查,手术前60%的病人对手术存在疑虑;50%以上对手术非常恐惧;31%~38%担心手术有损健康或危害生命;17%对麻醉存在恐惧;12%顾虑手术后疼痛、呕吐,难以忍受。 手术前准妈妈最常见的心理反应是由于恐惧而引起的焦虑。随着手术期的临近,准妈妈的心理负担日益加剧,产生既希望早日手术,又企图放弃手术的复杂心理变化。 术前轻度焦虑,反映了准妈妈正常的心理适应能力,重度焦虑则对手术及其愈后不利。因此,应全面了解,正确引导和及时纠正这些异常的心理变化,有助于缓解准妈妈焦虑不安的情绪,增强其正常迎接新生命到来的信心。 ●机体的准备 良好的术前准备是提高准妈妈对手术的耐受力,降低术后并发症的重要条件,机体准备主要有:1.纠正贫血和出血倾向;2.维持水、电解质和酸碱平衡;3.改善营养状况和低蛋白血症;4.积极处理并发症。 ●手术前禁食 麻醉最严重的并发症就是呕吐及反流,使胃内容物误吸入气管内,引起机械性气道阻塞,导致病人死亡。因此,准备剖宫产的准妈妈在手术前禁食是非常重要的,通常需要准妈妈在手术前4个小时就开始禁止进食水和饮料,以防止在手术中发生不测。 ●手术方案的准备 手术方案的设计是术前准备的重要环节,手术方案包括:手术时间、麻醉方法、切口选择和手术方法。 常用于剖宫产的麻醉及操作 剖宫产的麻醉方法较多,国外尚有许多国家至今仍在全麻下实施剖宫产术,其优点是不影响准妈妈的循环系统功能,保证子宫有充分的血供,就此而言, 全麻优于硬膜外麻和腰麻,但若应用不当,后果严重。因此,目前国内外多主张选用硬膜外阻滞麻醉,即硬脊膜外神经阻滞麻醉,其次是蛛网膜下腔阻滞。
1、麻醉医生是做什么的?麻醉医生在手术中的位置非常重要,除了在手术开始前为病人作麻醉前评估及施行麻醉外,在外科医师进行手术的同时,还必须负责处理病人因为接受麻醉及手术而引起的生理反应,维持病人在麻醉状态中的基本生命功能,像心跳、呼吸、血液循环及氧气输送等重要功能的维持,预防及紧急处理麻醉中可能出现的异常,以免发生并发症及严重的后遗症。麻醉医生具有在危急时抢救病人生命的能力,他们不但是手术室的重要人物,也是紧急救护及急危重症的病人急救主力。保证患者的生命安全是我们麻醉医生的首要责任,无痛与维持生命体征的稳定是我们的主要任务。2、麻醉方法主要有哪些?主要有三种麻醉方法:1.全身麻醉 2.区域阻滞麻醉 3.局部麻醉 每一种都有很多形式和用途。3、麻醉医师为什么要问很多问题? 麻醉医生除在手术中使你解除疼痛、舒适外,对重要生命功能的维持负绝大部分的责任,所以了解病人的医疗状况是非常重要的,其中包括以往疾病史、近期用药、过敏史、麻醉手术史等,平时间是否伴有糖尿病、哮喘、气管炎、心脏病等,长期服用哪些药物这些情况都应如实告知您的麻醉医师,使麻醉医生有所准备,对一些疾病在麻醉过程中进行治疗,以免影响到生命安全。4、为什么病人在手术前不应进饮食? 禁食在大多数麻醉病人是非常重要的,使呕吐、误吸的几率大大降低。因为一些麻醉药物减弱人体正常的保护性反射。例如,肺对外来物体有保护性反射,如胃内的食物,防止它们进入肺内。但是,麻醉以后,这些反射消失了。而胃酸对肺的刺激非常大,常引发吸入性肺炎, 可导致呼吸衰竭,影响生命。所以为了你的安全,应遵循医生的嘱咐,术前应禁食。5、全身麻醉会对智力有影响吗? 现代麻醉采用的全身麻醉药均为对人体影响极小、作用可逆的药物,手术后可经人体代谢完全排出,每年世界范围内有数百万人次使用全身麻醉进行手术,实践证明,在专业人士的正确使用下,全身麻醉药不会对智力有任何的影响。6、老年患者麻醉风险更大吗? 是的!与年轻病患相异之处,年老患者常并有糖尿病、高血压、心血管疾病、脑血管病变等全身性疾病。这些高危险因素增加手术及麻醉的困难度,有时手术成功,但最终病人还是因其它因素死亡。所以麻醉前的评估要审慎,以生命安全为第一,除非须紧急手术才得以救命,否则宁愿暂缓手术。因其生理及体能状况较差选择适当的麻醉方式,术中各项心血管、肺呼吸、肾脏功能的监视,术后的照护及止痛,体温的维持则更重要。术后发生并发症如呼吸衰竭、心肌缺氧、心绞痛、心肌梗塞、中风等。甚至比术前及术中来的高。麻醉药物也因老年人病患的组织器官衰老而代谢减缓。故要注意剂量的减少及药物的延缓作用。7、什么是麻醉的风险 所有的手术和麻醉都有一定的风险,由手术的方式、病人的身体状况及是否合并严重其他系统疾病等多种因素决定。“手术医生是治病的,麻醉医师是保命的”,麻醉和手术其实是一对孪生兄弟,缺了谁都不行。在手术过程中,麻醉医师是给予病人生命支持的直接对象,他要监管病人的心跳、血压、呼吸、体温以及内环境平衡等一系列生命体征的平稳。对于不同年龄的手术对象,1岁、30岁、80岁,只要是同样的疾病,外科医生在手术时基本没有的区别;然而,麻醉医师在考虑麻醉方案时却有着天壤之别。只有小手术,没有小麻醉。不管任何一种麻醉方式,由于麻醉药固有的副作用、病情的复杂性以及手术等不良刺激,不可预见性的会导致病人出现生命体征的剧烈变化,甚至危及生命,例如术中大出血、心肌缺氧、心绞痛、心肌梗死、药物严重过敏,呼吸衰竭、中风等。这些突发情况需要麻醉医生及时正确的紧急处理,方能让病人起死回生。8、麻醉就是打一针这么简单?麻醉不仅仅就是“打一针”这么简单!麻醉≠睡觉,由于每个人对麻醉药耐受和反应不同,在麻醉过程中难免出现意外和并发症。这些意外主要有:呼吸循环抑制、呼吸及心跳骤停、呕吐、反流和误吸、神经损伤等。这也就是为什么在整个手术过程中,麻醉医生不能离开病人一步,而且要对手术的每一步和下一步了如指掌;对各种麻醉药物适应症、禁忌症和药物之间的相互作用充分了解,并随时根据手术中的需要,调整麻醉剂型和用量的原因。为的就是要让患者的生命始终控制在正常的生理水平。所以,麻醉绝不是“打一针,睡一觉”这么简单。麻醉医生不只是通过药物治疗解除疼痛、并使病人失去知觉。更重要的是在手术期间和麻醉恢复期对由多种因素(原发疾病、麻醉、手术等)引起的重要生命功能的变化进行监测、诊断,并进行及时的治疗,保证围手术期病人的安全。保证患者的生命安全是我们麻醉医师的首要责任,无痛与维持生命体征的稳定是我们的主要任务。麻醉中由于手术病人的特殊体质或其它各种原因可能造成中毒、呼吸抑制,甚至心跳停止等而造成一系列的并发症和严重麻醉意外,无论出现任何情况,我们麻醉医师将会在第一时间及时处理,全力抢救。麻醉医师肩扛每一个生命之重托,我们会竭力为您的生命健康保驾护航!祝您:手术顺利!早日康复!